Noodgeval

Heeft u dringend hulp nodig? Bel onze Alarmcentrale. Dat kan op elk moment. Dag en nacht. Waar u ook bent. Het telefoonnummer is (0528) 22 00 25

Schademeldingsformulier

Naam en verzekeringnemer *
Adres *
Postcode *
Plaats *
Telefoon privé *
Telefoon werk
E-mail *
Recht op BTW aftrek: JaNee
Giro-/Bankrekeningnummer
Polisnummer

Schadegegevens

Schadedatum
Waar zit de schade?
Oorzaak van de schade (zo uitgebreid mogelijk)
Binnenshuis of buitenshuis?
Door wie werd de schade veroorzaakt?
Geboortedatum veroorzaker

Gegevens beschadigde zaak (indien van toepassing)

Merk + type
Aankoopdatum
Aankoopbedrag
Schadebedrag

Gegevens wederpartij

Naam tegenpartij
Adres
Postcode
Woonplaats
Geboortedatum
Telefoon privé
Telefoon werk
Giro-/Bankrekeningnummer

Indien van toepassing

Waar zit de schade?
Schatting v/d schade
Is er sprake van letsel: JaNee
Is de tegenpartij zelf tegen de schade verzekerd?: JaNee
Zo ja, bij welke maatschappij?
Polisnummer
Nadere opmerkingen die ook van belang kunnen zijn

Ondergenoemde verklaart bovenstaande vragen en opgaven naar beste weten, juist en overeenkomstig de waarheid te hebben beantwoord.

Plaats
Datum
Naam

Eventuele foto mee sturen

Foto 1
Foto 2
Foto 3